مرکز روانشناسی هیلان

فرم پذیرش اولیه (بزرگسالان)

نام و نام خانوادگی(*)

Invalid Input

تحصیلات(*)

Invalid Input

وضعیت تأهل(*)

Invalid Input

شماره تماس:(*)

Invalid Input

شماره تلفن ثابت:(*)

Invalid Input

نام درمانگر پیشنهادی(*)

Invalid Input

کدملی(*)

Invalid Input

تاریخ تولد(*)

Invalid Input

شغل(*)

Invalid Input

نام و نام خانوادگی همسر (در صورت تأهل)

Invalid Input

آدرس محل سکونت:(*)

Invalid Input

نام معرف/نحوه آشنایی(*)

Invalid Input

لطفا اطلاعات یکی از افراد معتمد را جهت ارتباط در شرایط اورژانسی ذکر نمایید(*)

Invalid Input

شماره تماس(*)

Invalid Input

نسبت(*)

Invalid Input

قرارداد درمانی

Invalid Input

مراجع عزیز ضمن خوش‌آمدگویی، از شما جهت انتخاب مرکز روانشناسی هیلان برای دریافت خدمات روان‌درمانی و مشاوره تشکر می‌کنیم. خواهشمندیم موارد زیر را مطالعه فرمایید. شروع فرایند روان‌درمانی و مشاوره شما به منزله پذیرش موارد زیر است.

Invalid Input

1- می‌بایست بر اساس زمان مورد توافق و در رأس ساعت تعیین‌شده بر اساس وقت محلی برای جلسه درمانی‌تان حضور داشته باشید. در صورت تأخیر، هزینه زمان از دست‌رفته محاسبه خواهد شد.

Invalid Input

2- مدت زمان هر جلسه درمانی، 50 دقیقه است که در صورت نیاز با رضایت مراجع و بنا به تشخیص درمانگر ممکن است افزایش یابد. در این صورت با توجه به مدت زمان اضافه شده، ملزم به پرداخت اضافی خواهید بود.

Invalid Input

3- اگر بنا به هر دلیلی جلسه درمانی شما توسط درمانگر با تأخیر آغاز شود، درمانگرتان مسئول است که این تأخیر را جبران کند. بنابراین مدت زمان شما محفوظ خواهد بود و یا در صورت عدم امکان جبران وقت، مبلغ کمتری از شما دریافت می‌شود که با طول مدت جلسه درمانی شما تناسب داشته باشد.

Invalid Input

4- جلسات درمانی هیلان از طریق سیستم نوبت¬دهی با پیامک خودکار تنظیم خواهد شد. لطفا توجه داشته باشید که پیامک رزرو جلسه در ساعت 8 الی 9 روز کاری قبل از جلسه برای شما ارسال خواهد شد.

Invalid Input

5- جلسات درمانی شما تنها در صورتی از طریق سیستم ثبت نهایی خواهد شد که تا ساعت 16 روز کاری قبل از جلسه، رسید واریزی را از طریق تلگرام یا پیامک به شماره 09102904298 ارسال نمایید. در غیر اینصورت جلسه شما بطور خودکار کنسل شده و در صورت کنسلی جلسه، امکان ثبت مجدد وجود نخواهد داشت.

Invalid Input

6- در نظر داشته باشید که در صورت وجود شرایط اضطراری و عدم امکان پرداخت جلسه تا ساعت تعیین شده، حتما با هیلان تماس بگیرید.

Invalid Input

7- در هر ده جلسه، صرفا امکان یک جلسه کنسلی بدون پرداخت هزینه وجود دارد و این در صورتی است که برای لغو این یک جلسه، نهایتا تا 24 ساعت قبل از زمان جلسه به کلینیک اطلاع دهید. در صورت کنسلی بیش از یک جلسه در ده جلسه، موظف به پرداخت هزینه کامل آن جلسه خواهید بود و در صورت ادامه یافتن روند کنسلی، وقت ثابت تان را از دست خواهید داد و در فهرست انتظار قرار خواهید گرفت.

Invalid Input

8- اطلاعات دریافتی از شما کاملا محرمانه است و تنها درمانگر شما به آن دسترسی خواهد داشت، به همین ترتیب رعایت محرمانه بودن اطلاعات جلسه درمانی و ضبط نشدن جلسه از سوی شما نیز الزامی است.

Invalid Input

9- برای حفظ نظم و تمرکز در جلسات درمانی الزامی است زمان و مکانی کاملاً آرام و بی سر و صدا را انتخاب کنید تا بتوانید به بیشترین میزان از جلسه درمانی‌تان بهره‌مند شوید.

Invalid Input

10- هر زمان که مایل باشید می‌توانید جلسات درمانی‌تان را قطع کنید. اما بهتر است که در جلسه‌ای جداگانه با حضور درمانگر و مراجع این مسأله مورد بررسی قرار گیرد و در مورد آن تصمیم گیری شود.

Invalid Input

11- با امضای این قرارداد متعهد می‌شوید که در صورت وجود افکار خودآسیب‌رسان، به خودتان در طول فرایند درمان آسیب نرسانید و در صورت وجود این افکار، این موضوع را در طول جلسات با درمانگرتان درمیان بگذارید و یا در صورتیکه درمانگرتان در دسترس نبود از راهبردهای آموخته شده در طول جلسات استفاده نمایید و یا با اورژانس اجتماعی 123 تماس بگیرید.

Invalid Input

12- توجه داشته باشید که تمامی قوانین مربوط به جلسات حضوری در مورد جلسات مجازی نیز صدق می‌کند.

Invalid Input

اینجانب اطلاعات لازم را جهت خدمات مشاوره در مرکز روانشناسی هیلان دریافت کرده‌ام و موارد فوق را می‌پذیرم.(*)

Invalid Input

موارد فوق را مطالعه نمودم و آن را: (*)

می‌پذیرم

Invalid Input